<당뇨성 케톤혈증의 증상, 진단 및 치료>

국제 소아 청소년 당뇨 협회 (ISPAD)

당뇨성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)에 대한 ISPAD 2018 Guideline

https://cdn.ymaws.com/www.ispad.org/resource/resmgr/consensus_guidelines_2018_/11.diabetic_ketoacidosis_and.pdf

0. 당뇨성 케톤산증이란?

인슐린은 혈액 내 포도당을 저장하고, 지방으로부터 포도당이 생성되는 것을 막는 호르몬이다. 따라서 인슐린이 부족한 당뇨병 환아에서는 혈액의 포도당 농도가 높아져도 혈액 내 포도당을 저장하기보다는 오히려 간이나 지방조직에 있는 지방을 분해해서 포도당 농도를 올리려고 한다. 이렇게 혈액 내에 많아진 포도당은 소변을 통해 배출되는데, 이 때 그냥 나가는 것이 아니라 물과 전해질을 같이 데리고 나간다. 이로 인해 탈수 증세가 나타나며, 전해질 균형도 무너지게 된다. 지방이 분해되면 포도당으로 바로 전환되는 것이 아니라 케톤이라는 중간물질을 거쳐 포도당이 형성된다. 이 케톤은 물에 녹으면 산성을 띈다. 따라서 혈액 자체의 pH가 낮아지게 되는데, 이를 대사성 산증이라고 한다. 우리 몸은 혈액이 산성이 된 것을 인지하면 탄산이온을 내보내서 이를 교정하려고 한다. 탄산이온은 공기 중의 이산화탄소가 물에 녹아서 만들어진 것이다. 다시 말해 탄산이온을 몸 밖으로 배출하는 방법은 혈액 내에서 이산화탄소를 끄집어내는 것이다. 따라서 호흡이 가빠지고, 깊어지는 효과가 있다.

1. 케톤산증의 증상은 다음과 같다:

-탈수 증상을 보임: 물을 계속 마시고 싶어함

-맥박이 빨라짐

-호흡이 빨라지고 깊어짐

-숨에서 아세톤 냄새가 남

-메스껍고 구토를 동반할 수도 있음

-복통

-시야가 흐려지고, 정신이 혼미해지고 졸림. 심하면 의식의 소실까지 진행될 수 있는 의식의 점진적인 저하

2. 다음과 같은 경우에 당뇨성 케톤산증을 조심해야 한다:

-어린 나이에 당뇨로 진단된 경우

-당뇨가 있었으나 진단이 늦은 경우

-사회적 지위, 교육 상태가 낮은 경우

-제1형 당뇨의 유병률이 낮은 나라에서 사는 경우

-다양한 이유로 인슐린을 제때 주사하지 않은 경우

-의료 체계의 접근성이 좋지 않은 경우

-인슐린 펌프의 작동이 제대로 되지 않은 경우

3. 당뇨성 케톤산증의 진단 기준은 다음과 같다:

1. 혈당이 높아야 한다. (200mg/dL 이상)

2. 혈액이 산성이어야 한다. (정맥혈 pH 7.3 미만 또는 혈장 탄산이온 15mmol/L 미만)

3. 혈액 또는 소변에서 케톤이 검출되어야 한다. (케톤혈증 또는 중간 정도 이상의 케톤뇨증)

4. 당뇨성 케톤산증의 치료

다음의 치료 가이드라인은 당뇨성 케톤산증에 대한 일반적인 지침이다, DKA는 임상적으로 다양한 형태로 나타날 수 있다. 예를 들어 최소한의 탈수만을 수반하는 경증부터 심각한 탈수까지 그 증상의 심각도도 다양할 수 있다. 따라서 일부 환자는 하단의 가이드라인에 써있는 치료 외에도 주치의의 판단에 따라 추가적인 치료가 필요할 수 있다. 항상 환자 개개인에 대한 최적의 치료를 하기 위해 임상적 판단을 그때그때 내려야 한다. 특히 전해액 구성 및 보충액의 주입 속도, 인슐린의 양은 환자의 반응에 대한 지속적이고 신중한 생화학적 모니터링에 기초하여 정해져야 한다.

급성기의 치료는 소아라고 다를 것 없이 성인과 비슷하게 이루어진다. 당뇨성 케톤산증이 의심되면 그 즉시 혈당을 측정해야 하며, 혈액 및 소변에서 케톤의 농도를 확인해야 한다. 증상의 심각도를 판단하기 위해 탈수의 정도 및 의식의 수준을 확인해야 한다. 그 이후에 치료를 위해 말초 정맥에 카테터를 주입한다. 일반적인 치료는 각 센터의 경험을 따르되, 기본적인 생명 징후, 혈액검사 결과, 신경학적 상태는 주기적으로 모니터링되어야 한다. 치료의 목적은 탈수를 교정하고, 케톤 수치를 교정함으로써 혈액 pH를 교정하고, 과도했던 삼투압을 교정하는 것이다. 그 이후에 당뇨성 케톤산증이 주는 합병증에 대한 모니터링을 하게 된다.

따라서 인슐린을 처방하기 전에 수액 공급이 이루어져야 한다. 크리스탈로이드 계열의 수액을 말초 정맥으로 주입하여 잃은 수분을 24~48시간 안에 보충하는 것이 목적이다. 가장 급한 것은 수액의 공급이지만, 인슐린의 공급 또한 수액 치료를 시작한지 1시간 안에 시작되어야 한다. 용량은 초기에 0.05~0.1U/kg/h로 정한다. 예를 들어 20kg짜리 아이가 당뇨성 케톤 혈증으로 왔다면 시간 당 1~2 단위의 인슐린을 투여해야 하는 것이다. 포타슘은 환아의 혈액 1L당 40mmol을 투여한다. 환자의 혈액에서 pH 및 삼투압의 이상 뿐만 아니라 전해질의 불균형, 특히 포타슘의 과잉이 관찰된다면 포타슘 치료를 잠시 미룬다. 당뇨성 케톤산증의 진단기준을 보면 말초정맥의 pH가 7.3 미만 혹은 탄산이온의 농도가 15mmol/L 미만인 것이 있다. 그만큼 케톤산증에서 탄산이온을 공급함으로써 산증을 교정하는 것도 중요한 일인 것처럼 보인다. 그러나 pH가 6.9보다 적은 아주 심각한 산증이 없는 이상 탄산나트륨의 투여는 하지 않는 것이 원칙이다.

당뇨성 케톤산증의 합병증으로는 뇌 부종이 있을 수 있다. 이는 당뇨성 케톤산증 자체의 부작용이라기보다는 이를 치료하는 과정에서 수액을 과량 공급하기 때문에 발생한다. 높아져있던 삼투압 때문에 뇌의 부피가 줄어들어 있다가 삼투압이 정상으로 교정되며 뇌의 부피가 증가하여 두통을 유발하는 원리이다. 치료를 시작한 이후에 극심한 두통이 시작되었고, 두통의 정도가 점점 악화된다면 뇌부종을 의심해볼 수 있다. 그 외에도 잠자는 것이 아닌데 맥박수가 떨어진다거나, 의식 상태의 변화 (불안해함, 졸림, 혼란, 지남력의 소실)이 나타나고, 마비나 경련 등의 신경학적 증상이 발생한 경우 뇌부종을 의심해볼 수 있다.